"投保容易理賠難"，我們經(jīng)常聽到消費者用這句話吐槽保險業(yè)。

但與此同時，銀保監(jiān)會也公布了去年保險理賠數(shù)據(jù)，各保險公司理賠率達(dá)到了97%，只有3%沒有賠付。

既然如此，為什么我們又總聽到保險負(fù)面的評價呢？讓我們一起來揭開保險理賠的"內(nèi)幕"！

一、保險買的對不對？

先看個案例，客戶A為自己的2歲的寶寶投保了一份少兒教育金保險，每年存6000元，交10年。一年后，孩子因哮喘住院，發(fā)生住院醫(yī)療費用5200元，客戶A向保險公司申請理賠，保險公司拒賠。

這是典型的買錯了保險導(dǎo)致的拒賠。

客戶A購買的這份保險是一種儲蓄型的保險，主要責(zé)任約定在小孩讀高中、大學(xué)、結(jié)婚時提供固定比例的金錢，30歲時作為創(chuàng)業(yè)支持金再一次性取出剩余部分。

因此，這份保險是不會因為孩子發(fā)生疾病而進(jìn)行賠付的。如果客戶A的需求是轉(zhuǎn)移孩子健康風(fēng)險，那顯然就買錯保險了。

二、投保時有沒有如實告知？

再看個案例，客戶B投保了一份重大疾病保險，同時附加一年期住院醫(yī)療險、一年期意外險，每年交保險費8000元，交費20年。

投保1年后，客戶B因肺炎住院治療，發(fā)生醫(yī)療費用12800元。出院后，客戶B持相關(guān)手續(xù)來保險公司理賠，保險公司經(jīng)過調(diào)查之后拒賠。

這是典型的未如實告知導(dǎo)致的拒賠。

根據(jù)理賠人員的調(diào)查，客戶B的住院病歷上明確寫明自己在2年前查出了肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)生當(dāng)時建議手術(shù)，但一直沒有手術(shù)。而客戶B在投保時卻沒有告知這一健康異常，在健康告知上全部勾了否。

由于肺結(jié)節(jié)和肺炎關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，客戶B未如實告知事項足以影響保險公司的核保決定，因此對這起案件給予了拒賠的決定。

三、有沒有觸發(fā)免責(zé)條款？

客戶C給自己投保了一份30年的長期意外險，每年繳費3000元，交10年。投保后過了3年，客戶C因車禍身故，家人向保險公司申請理賠。保險公司經(jīng)過調(diào)查后，給予了拒賠的決定，原因是客戶C發(fā)生事故時屬于酒駕。

這是典型的因免責(zé)條款導(dǎo)致的拒賠。

在買好保險之后，我們除了要搞清楚自己的保險保障是什么以外，還要尤其注意免責(zé)條款里寫了什么。當(dāng)出現(xiàn)免責(zé)條款里約定的內(nèi)容時，保險是不賠付的。

一般而言，會納入到免責(zé)條款里的內(nèi)容包括：

被保險人故意自殺或自傷；

被保險人因自身的犯罪行為或因拒捕而導(dǎo)致的；

戰(zhàn)爭、軍事行動；

被保險人非法服用、吸食或注射違禁藥品，吸毒、酗酒或斗毆；

被保險人酒后駕駛、無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；

牙齒修復(fù)、牙齒整形及視力矯正；美容手術(shù)、變性手術(shù)及一般理療；

先天性疾病、先天性畸形；

保單中特別約定的除外疾病及未告知的既往癥。

以上三點，就是保險不賠最常見的三種情況。

四、要想理賠不難，其實一點也不難！

保險產(chǎn)品功能各不相同，沒有一個保險是萬能的！在購買保險前，務(wù)必要先搞清楚自己投保的目的是什么？

是想解決看病有錢的目的？還是想解決罹患重疾收入來源中斷的問題？是想解決家庭經(jīng)濟(jì)支柱意外身故，償還高額房貸的問題？還是想解決孩子未來教育的資金規(guī)劃問題？

如果有多個風(fēng)險轉(zhuǎn)移需求，通常需要組合搭配保險產(chǎn)品才能實現(xiàn)，這樣才能全面保障各項風(fēng)險帶來的損失得到賠付。

在確認(rèn)產(chǎn)品的實際功能可以滿足自己的保障需求之后再投保，這樣就不會出現(xiàn)張冠李戴的情況了。避免出現(xiàn)住院了要理賠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)買的是教育金保險這樣的窘境。

除了厘清保障需求之外，投保前還應(yīng)詳細(xì)了解保單的保險責(zé)任和免責(zé)條款，不懂不要不好意思問，完全可以提出自己的疑問讓業(yè)務(wù)員來回答。

最后，一定一定要記得如實告知自己的健康狀況，不要刻意隱瞞。雖然有"兩年不可抗辯"可以保護(hù)我們，但惡意隱瞞既往癥的情況，"兩年不可抗辯"無法完全保護(hù)。

投保前記住這幾點，理賠其實一點都不難！