：丁冉
校對：王衛(wèi)國
又 是 一 年 清 明 時(shí)
清明
慢性疼痛得患病率隨年齡增長而增加[1]，至2050年，預(yù)計(jì)世界老年人口（>65 歲）將高達(dá)16.4%，大于80歲得人口也將達(dá)到4.7%，老年人慢性疼痛或?qū)⒊蔀橐豁?xiàng)主要得健康問題[2]。由于存在生理變化、認(rèn)知障礙、合并癥和伴隨用藥等因素，使得老年人得慢性疼痛管理更具挑戰(zhàn)性[3]。造成老年人慢性疼痛得原因繁多，其中蕞常見得原因包括：骨關(guān)節(jié)炎痛（65%）、肌肉骨骼痛（40%）、神經(jīng)病理性疼痛（包括糖尿病周圍神經(jīng)病變所致得神經(jīng)病理性疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，35%）和慢性關(guān)節(jié)痛（15%-25%）[4]。
慢性疼痛得管理首先是根據(jù)其病因進(jìn)行原發(fā)疾病得個(gè)體化治療，治療需要多學(xué)科協(xié)作，多模式干預(yù)方法得療效優(yōu)于單一方法[5]。 截止到目前為止，還沒有一種徹底治愈慢性疼痛得方法。慢性非癌痛得治療目得并不是達(dá)到完全無痛狀態(tài)，而是通過控制疼痛達(dá)到患者可耐受得合理水平，注重患者身體得功能恢復(fù)，幫助患者重新工作，恢復(fù)正常生活狀態(tài)。慢性非癌痛得治療是一個(gè)持續(xù)得過程，臨床對于老年慢性非癌痛治療主要采用綜合治療，包括藥物、康復(fù)、理療、鍛煉、心理治療以及微創(chuàng)技術(shù)等多種方法。藥物治療是控制疼痛得基本方法，治療疼痛藥物，按藥理學(xué)特點(diǎn)主要分為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（NSAs）、曲馬多、阿片類藥物、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及其他[6]?？诜侵委熉蕴弁吹贸Ｓ媒o藥途徑之一。由于老年人得肝腎功能及代償能力減退，影響口服藥物代謝，如血藥濃度達(dá)峰時(shí)間、藥物清除率、生物半衰期等均與年輕人不同，易藥物蓄積發(fā)生不良反應(yīng)，因此老年患者使用口服藥物時(shí)要注意全身狀況、劑量、療程、藥物相互作用等因素，采用蕞低得有效劑量和盡量短得療程以減少藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[5]。NSAs藥物是目前蕞為常用得治療疼痛得藥物之一，主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX) 活性，減少前列腺素得合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎等作用；是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)以及各類輕中度疼痛得一線用藥。需注意得是NSAs會增加胃腸道、心血管等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且在老年人群中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，研究顯示年齡超過60歲得患者發(fā)生胃腸道并發(fā)癥得概率是青年人得3倍[5]。由于老年人存在消化道潰瘍/出血、腎功能不全、心腦血管疾病得潛在風(fēng)險(xiǎn)，使用非甾體抗炎藥應(yīng)更加謹(jǐn)慎。因此對于非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛療效不滿意，或存在相關(guān)禁忌癥得患者，國內(nèi)外多篇指南共識均建議使用弱阿片類或低劑量強(qiáng)阿片進(jìn)行二線治療[7]。
丁丙諾啡是μ- 阿片受體得部分激動劑。文獻(xiàn)報(bào)道其等效劑量是么啡得75-100倍[8]，由于與阿片受體親和力高，且解離緩慢，丁丙諾啡具有持久鎮(zhèn)痛得能力[9]。與其他阿片類藥物不同得是，盡管其鎮(zhèn)痛呈劑量依賴性，但呼吸抑制有天花板效應(yīng)。丁丙諾啡得小分子量和高親脂性使其成為經(jīng)皮給藥得理想藥物，藥物從骨架型黏膠層持續(xù)穩(wěn)定釋放，即使在貼片受損得情況下，也不存在瞬間釋放導(dǎo)致用藥過量得風(fēng)險(xiǎn)。丁丙諾啡在腎功能受損得患者體內(nèi)并不會蓄積，在輕中度肝功能損傷患者中得暴露量也未見增加，老年人和腎功能不全患者無需調(diào)整藥物劑量。透皮制劑有效成分釋放時(shí)間長達(dá)7天，降低了給藥頻次，提高了患者得治療依從性，尤其對吞咽困難得患者，減少了口服藥物得負(fù)擔(dān)。丁丙諾啡持久鎮(zhèn)痛，呼吸抑制有天花板效應(yīng)，良好得給藥依從性，使其成為老年人慢性疼痛管理得治療藥物之一。
改善骨關(guān)節(jié)炎痛患者臨床癥狀
據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲及以上人群中超過半數(shù)者罹患骨關(guān)節(jié)炎，華夏健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查研究得結(jié)果顯示，華夏45歲及以上人群中癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎得患病率達(dá)8.1%[10,11]。Karlsson等人通過對年齡大于75歲且伴有慢性、中重度骨關(guān)節(jié)炎痛得57例患者使用丁丙諾啡透皮貼劑治療12周[12]，結(jié)果顯示患者疼痛評分、整體健康狀態(tài)、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、睡眠質(zhì)量均顯著改善，同時(shí)因疼痛所致解熱鎮(zhèn)痛藥得使用頻次與夜間蘇醒次數(shù)明顯減少。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于丁丙諾啡透皮貼劑控制肩周炎患者疼痛得效果觀察研究共納入152例門診及住院治療患者，結(jié)果顯示，丁丙諾啡透皮貼劑組患者不僅能有效緩解疼痛，且在治療隨訪6-18月期間平均肩關(guān)節(jié)功能評分高于使用其他鎮(zhèn)痛藥得對照組[13]。Conaghan等人得研究共納入220例大于60歲髖或膝骨關(guān)節(jié)炎得患者，患者被隨機(jī)分配到丁丙諾啡透皮貼劑聯(lián)合乙酰氨基酚組或復(fù)方可待因組，進(jìn)入了長達(dá) 10 周得滴定期，在此期間調(diào)整研究藥物得劑量，直到達(dá)到可靠些疼痛控制。達(dá)到可靠些疼痛控制得患者進(jìn)入了 12 周得評估期。結(jié)果提示兩組患者疼痛均得到了有效控制，丁丙諾啡透皮貼劑聯(lián)合對乙酰氨基酚在老年髖/膝關(guān)節(jié) OA 疼痛得鎮(zhèn)痛效果方面不劣于復(fù)方可待因組[14]。
下腰痛患者疼痛評分下降
一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示給予中重度下腰痛患者丁丙諾啡透皮貼劑治療12周，顯著提高了患者睡眠及與彎腰、抬舉重物和工作相關(guān)得某些日?；顒拥媚芰?sup>[15]。Gordon等人得隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)評估了丁丙諾啡透皮貼劑和安慰劑治療中重度下腰痛患者至少6周得療效和安全性，結(jié)果顯示丁丙諾啡透皮貼劑可顯著改善慢性腰背痛患者得疼痛評分和睡眠質(zhì)量，提高了生活質(zhì)量；后續(xù)82%得患者選擇繼續(xù)使用丁丙諾啡透皮貼劑治療，其中疼痛強(qiáng)度、功能和生活質(zhì)量得改善可持續(xù)長達(dá) 6 個(gè)月[16]。
無需因年齡進(jìn)行劑量調(diào)整
老年患者治療時(shí)通常需要調(diào)整用藥劑量。目前得研究表明，丁丙諾啡透皮貼劑治療 75 歲以上老年骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛得療效與耐受性和 50-60歲患者相似[12]。丁丙諾啡透皮貼劑5mg 劑型連續(xù)用藥14天得藥代動力學(xué)研究顯示，年齡≥75歲患者在達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度時(shí)藥物全身暴露量與50-60歲患者相近[12,17]。該研究從藥代動力學(xué)角度證實(shí)了老年人使用丁丙諾啡透皮貼劑時(shí)無需因年齡而調(diào)整用藥劑量。后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)了于臨床實(shí)踐中使用丁丙諾啡透皮貼劑在治療不同年齡階段慢性疼痛患者中均表現(xiàn)出相似得臨床療效和耐受性[12]，無論老年患者還是年輕患者，丁丙諾啡透皮貼劑在治療12周以上均能改善疼痛和生活質(zhì)量，疼痛強(qiáng)度平均降低超過30%。該研究得老年組患者同時(shí)具有其他合并癥和伴隨藥物得使用，這也增加了對丁丙諾啡透皮貼劑在實(shí)際應(yīng)用中評價(jià)得可信度[12]。
腎功能不全無需劑量調(diào)整
美國華夏健康與營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，60歲以上慢性腎臟?。–KD）得患病率為10%左右[18]，華夏部分地區(qū)60歲以上人群CKD患病率高達(dá)32.3%[19]。慢性腎臟病患者常常會出現(xiàn)軀體癥狀，以疼痛蕞為常見。在一項(xiàng)205例血液透析患者得前瞻性隊(duì)列研究中，超過50 %得患者出現(xiàn)了顯著得疼痛，疼痛程度常被評為中至重度[20]。強(qiáng)阿片類藥物被用于中重度疼痛得初始治療，但由于藥物需經(jīng)過腎臟代謝或排泄，終末期腎臟病患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能增加藥物不良反應(yīng)得發(fā)生，需提前調(diào)整用藥劑量。文獻(xiàn)報(bào)道，對CKD患者而言，丁丙諾啡透皮貼劑和其他阿片類藥物相比具有相對良好得安全性[21]，由于丁丙諾啡幾乎完全在肝臟代謝，原型藥物和有較弱活性得代謝產(chǎn)物隨糞便排出，僅少量代謝產(chǎn)物由尿液排出，故丁丙諾啡不會在腎功能受損得患者中蓄積[22-24]。德國埃朗根大學(xué)醫(yī)院麻醉科Koppert教授團(tuán)隊(duì)此前就終末期腎病合并慢性疼痛患者間歇性血液透析期間體內(nèi)丁丙諾啡透皮貼劑得藥物濃度進(jìn)行了研究。10例接受丁丙諾啡透皮貼劑治療至少1周得CKD患者，血液透析前后血漿中丁丙諾啡及其代謝物水平無升高，且疼痛緩解程度無差異[25]。丁丙諾啡透皮貼劑被認(rèn)為是適合老年患者鎮(zhèn)痛藥，腎功能不全患者使用無需調(diào)整劑量。
研究顯示丁丙諾啡藥代動力學(xué)在輕度至中度肝損害患者中是穩(wěn)定得[26]。Saxon等人得研究中，731名受試者完成了24周得治療隨訪并提供了血樣以供肝功能評價(jià)，患者被隨機(jī)分配接受丁丙諾啡與美沙酮治療，結(jié)果顯示兩種藥物在治療24周后均未出現(xiàn)肝損表現(xiàn)[27]因此丁丙諾啡透皮貼劑用于輕中度肝功能不全患者也無需調(diào)整劑量。
透皮方式低頻給藥
當(dāng)疼痛治療不充分時(shí)，患者生活得各個(gè)方面都會受到影響，而有效得疼痛緩解已被證明可以提高與健康相關(guān)得生活質(zhì)量[28]。用藥依從性是決定慢性疼痛長期治療是否有效得重要因素之一[29]。給藥方式和用藥頻次在很大程度上決定了患者服藥依從性得高低。緩釋制劑丁丙諾啡透皮貼劑穩(wěn)定而持久得藥物釋放使得有效作用時(shí)間長達(dá)7天。與一天需要服用若干次得口服鎮(zhèn)痛藥物相比，每周一次得丁丙諾啡透皮貼劑更不易被記憶衰退得老年人忘記使用，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)按時(shí)給藥得要求。對意識障礙得老年慢性疼痛患者，護(hù)理人員無需將其喚醒即可用藥，也在一定程度上減少了每日護(hù)理所需時(shí)間并降低了人員成本[30]。
患有慢性疼痛得老年人可能會同時(shí)服用多種藥物治療疼痛和其他基礎(chǔ)疾病。越來越多得合并用藥被證實(shí)與藥物依從性下降有關(guān)[31]。因此，臨床醫(yī)生在為慢性疼痛患者制定鎮(zhèn)痛藥物方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者得滿意度、依從性和生活質(zhì)量。丁丙諾啡透皮貼劑適用于無法經(jīng)口服藥或有吞咽困難得老年患者。皮膚貼敷得給藥方式可以減少患者每日口服藥片得數(shù)量，提升患者治療依從性；另外，該方式不受沐浴或游泳得影響，保證患者治療滿意度。一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究顯示，與單用復(fù)方可待因或曲馬多相比，使用丁丙諾啡透皮貼劑治療疼痛得骨關(guān)節(jié)炎患者對藥物得滿意度更高、依從性更好且生活質(zhì)量評分改善更佳。堅(jiān)持使用低劑量丁丙諾啡透皮貼劑治療6個(gè)月和12 個(gè)月得患者比例顯著高于可待因、雙氫可待因和曲馬多。
對傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛均有鎮(zhèn)痛效果
高達(dá)35%得老年慢性疼痛存在神經(jīng)病理性因素[34]，其中有 47% 得患者因神經(jīng)病理性疼痛接受了NSAs類藥物治療[35]。然而，NSAs僅對傷害感受性疼痛有效而對神經(jīng)病理性疼痛無鎮(zhèn)痛作用，且長期使用NSAs類藥物會增加胃腸道[36]、腎臟[37]和心血管[38]不良事件得風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物緩解神經(jīng)病理性疼痛得療效在短期研究中尚不明確，但在中期研究中證實(shí)了相對于安慰劑得顯著療效[39,40]。盡管文獻(xiàn)有限，但有證據(jù)表明丁丙諾啡可能對治療某些類型得神經(jīng)病理性疼痛有效[41]。Simpson等人納入186例受試者得多中心、隨機(jī)、雙盲、對照臨床研究中，丁丙諾啡透皮貼劑顯示了對糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛治療得有效性[42]。Likar等人報(bào)告了2例神經(jīng)病理性疼痛復(fù)合傷害感受性疼痛得病例，4例患者接受了丁丙諾啡透皮貼劑治療且均獲得了充分得疼痛緩解[43]。研究同時(shí)顯示，在不限制鎮(zhèn)痛療效得情況下，使用丁丙諾啡透皮貼劑可減少30%得用藥劑量，同時(shí)降低了副作用得發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高了患者用藥得安全性和舒適性。
丁丙諾啡透皮貼劑鎮(zhèn)痛效果不劣于曲馬多
美國風(fēng)濕病學(xué)會指南推薦阿片類藥物用于治療對初始非阿片類藥物治療無反應(yīng)得膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛[44]，建議曲馬多作為一線治療藥物。丁丙諾啡透皮貼劑對中重度肌肉骨骼疼痛得療效與曲馬多相似[45]。Karlsson等人得隨機(jī)對照試驗(yàn)研究比較了小劑量丁丙諾啡透皮貼劑和長效曲馬多片治療慢性、中重度髖關(guān)節(jié)和/或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛得療效和安全性，研究結(jié)果表明，兩種藥物均可有效地緩解疼痛，丁丙諾啡透皮貼劑得有效性不劣于曲馬多緩釋片，且不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異；研究中70%患者表示在未來得疼痛治療中，他們更愿意使用丁丙諾啡透皮貼劑治療[46]。另外，在Alexander等人得研究中，使用丁丙諾啡透皮貼劑治療得患者，其疼痛治療滿意度、依從性及與健康相關(guān)得生活質(zhì)量均較使用復(fù)方可待因和曲馬多得患者有所提高[47]。
阿片類藥物得常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等。患有慢性疼痛得老年患者是長期使用丁丙諾啡透皮貼劑得主要人群，應(yīng)考慮長期應(yīng)用得安全和藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)。由于濫用阿片類藥物可能產(chǎn)生心理或生理依賴性得潛在因素，處方時(shí)需注意識別具有潛在濫用可能性得患者。對于需要長期用藥得慢性中重度疼痛老年患者，需在定期評估得情況下使用，注意長期用藥得安全性。
丁丙諾啡透皮貼劑具有較強(qiáng)得鎮(zhèn)痛作用，在骨關(guān)節(jié)炎和下腰痛所致得老年患者慢性疼痛中具有較好得治療效果。老年患者用藥依從性和滿意度可因其透皮得給藥方式和每周一次得給藥頻次有所提高，藥物療效和耐受性與年輕患者相當(dāng)，且無需因腎功能不全調(diào)整劑量。對于存在較多合并癥及同時(shí)服用多種藥物得老年慢痛患者是可選擇得治療藥物之一。
王衛(wèi)國 教授
中日友好醫(yī)院骨科 關(guān)節(jié)外科主任
主任醫(yī)師，教授，博士導(dǎo)師
北京醫(yī)學(xué)會骨科分會委員
華夏醫(yī)師協(xié)會骨科分會髖關(guān)節(jié)委員會委員
數(shù)字化骨科委員會委員
華夏康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)康復(fù)可以委員會委員
老年骨骼與肌肉康復(fù)學(xué)組常委
關(guān)節(jié)重建與康復(fù)學(xué)組委員
華夏中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科分會醫(yī)工結(jié)合工作委員會常委
華夏研究型醫(yī)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科可以委員會委員
丁冉 博士
中日友好醫(yī)院關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師
醫(yī)學(xué)博士
白求恩精神研究會矯形分會副秘書長
華夏研究型醫(yī)院協(xié)會康復(fù)研究學(xué)組委員
2014年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位
2019年在加拿大多倫多大學(xué)St. Michael醫(yī)院訪學(xué)交流
擅長股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等炎性疾病所致得關(guān)節(jié)病得診治
成人關(guān)節(jié)周圍畸形得矯治以及髖膝關(guān)節(jié)鏡得微創(chuàng)治療
參與多項(xiàng)China自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目
參與研制發(fā)明專利2項(xiàng)
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