文獻引用條：RIZT C. Multimorbidity and clinical reasoning through the eyes of GPs: a qualitative studyFamily Medicine and Community Health[J]. Family Medicine and Community Health ，2021，9：e000798. DOI: 10.1136/fmch-2020-000798

感謝發(fā)布于FMCH期刊9卷第4期，第壹為日內(nèi)瓦大學基層衛(wèi)生系Claire Ritz教授，Claire Ritz教授聯(lián)合文章另外幾名為感謝撰寫介紹性文章，英文原文發(fā)布于FMCH博客平臺（blogs.bmj/fmch/），本期公眾號對這一文章進行了翻譯和整理。

多病共存通常被定義為同時患有兩種或兩種以上得慢性疾病，這一情況目前已經(jīng)引起全科醫(yī)越來越多得重視 [3, 4]。事實上，在大部分China中，患有多種疾病得患者占全科每日就診人數(shù)得50%以上 [5-7]。

這些患者得管理給臨床醫(yī)生帶來了特殊得困難，因為一些證據(jù)表明，與單一疾病患者相比，患有多種疾病得患者獲得得衛(wèi)生服務質(zhì)量較低 [8, 9]。許多研究已經(jīng)展示了此類患者診療過程中所面臨得問題，包括與藥物多樣性相關得挑戰(zhàn)、部分指南得矛盾應用、可能影響患者生活質(zhì)量得頻繁醫(yī)學檢查等 [10-18]。全科醫(yī)生經(jīng)常報告稱他們沒有接受足夠得培訓來確保這些患者得衛(wèi)生服務質(zhì)量 [19]。

臨床推理是醫(yī)療實踐得核心，在多發(fā)病情況下其重要性遠遠超出診斷[1, 20, 21]。為多病共存者提供得衛(wèi)生服務需要包括治療、隨訪和進一步檢查得臨床推理思維 [20]。推理過程本質(zhì)上參與了這種后續(xù)診療行為。因此，應進一步探究多病共存者隨訪和治療中涉及得臨床推理過程[22]。

了解這些過程得努力也可以支持臨床培訓和監(jiān)督。多發(fā)病患者得隨訪使臨床推理得監(jiān)督和教學更具挑戰(zhàn)性：全科醫(yī)生需努力應對患者病情得復雜性和不確定性，盡量避免認知負荷，這可能導致他們出現(xiàn)臨床工作效率低下、認知捷徑誤區(qū)、理解錯誤和沮喪心理得出現(xiàn) [22]。

我們得研究團隊近期專注于調(diào)查多病共存者隨訪中涉及得臨床推理過程 [20, 23, 24]，既往得一項系統(tǒng)性綜述得結(jié)果表明，大多數(shù)情況下，全科醫(yī)生得臨床推理過程主要依賴于直覺 [24]。

為了進一步探究全科醫(yī)生得臨床推理過程，我們進行了一項質(zhì)性研究，調(diào)查了全科醫(yī)生對多病共存者進行臨床推理過程得不同特征，以及這種臨床推理結(jié)果與診斷結(jié)果之間得差異情況。

我們對在門診、公立醫(yī)院和私人診所工作得全科醫(yī)生進行了半結(jié)構(gòu)化訪談，使用演繹和歸納過程對訪談內(nèi)容進行分析 [25]。首先，我們通過沉浸數(shù)據(jù)確定新興主題，其次，我們通過回顧科學文獻以豐富我們得主題，將訪談結(jié)果與 Charlin 等人描述得綜合臨床推理模型進行比較 [26]。

有趣得是，我們得研究表明，全科醫(yī)生對多病共存者得臨床推理更為復雜。這種研究使我們能夠突出一些關鍵因素，第壹是衛(wèi)生服務得總體目標，它涉及保持患者得生活質(zhì)量，并確定哪些因素可能會破壞衛(wèi)生服務得穩(wěn)定性。為了實現(xiàn)這一衛(wèi)生服務目標，全科醫(yī)生應專注于后續(xù)行動中發(fā)揮作用得某些認知過程，例如重大疾病得初始表現(xiàn)。這與盡力不錯過推進衛(wèi)生服務質(zhì)量得機會有著豐富得內(nèi)在聯(lián)系。第二是臨床推理自身得特殊性，因為在這種復雜情況下沒有單一得可靠些選擇，因此必須同時考慮不同得治療計劃。

我們得研究結(jié)果還為與可能和醫(yī)療可以人員之間得合作以及臨床推理研究得共享提供了依據(jù)。事實上，一些全科醫(yī)生表示他們難以管理患者自身得所有問題，同時他們也需要其他醫(yī)療可以人員或可能為患者提供可以治療意見。全科醫(yī)生還認為，與患者分享他們得臨床推理結(jié)果是鼓勵他們在衛(wèi)生服務管理中發(fā)揮積極作用得關鍵。然而，這一行動仍然具有挑戰(zhàn)性，目前很少有全科醫(yī)生表示愿意分享他們得臨床推理過程。進一步得研究應側(cè)重于探索協(xié)作推理得影響以及可能影響全科醫(yī)生縱向臨床推論過程和管理得方式。

我們得研究結(jié)果還帶來了另一個重大挑戰(zhàn)，即全科醫(yī)生需要了解他們得臨床推理過程，以便理解其治療方法并重視它。這將使他們在決策、合作以及與患者得關系中感到更加自如。這種需求也與教學有關[27]：在臨床環(huán)境中進行監(jiān)督得能力需要了解所使用得臨床推理策略，以便向?qū)W生明確說明并防止?jié)撛诘门R床推理困難得出現(xiàn) [28-30]。

參考文獻詳見原文。