一，案例經(jīng)過。

月5日，運行人員執(zhí)行EH油再生裝置投運定期工作，現(xiàn)場操作人員操作后現(xiàn)場不起壓，壓力表沒反應(yīng)，但摸了管道，而且開了壓力表計考克門，確認(rèn)表計投入，遂將進(jìn)口門關(guān)閉上后又開四圈后對DCS監(jiān)盤人員進(jìn)行匯報，又下去一值班員檢查仍然無壓，就此判斷壓力表壞。后來想想仍覺得不放心，隨即匯報主值班員，EH油再生裝置投入不起壓， 壓力表可能壞了。

隨后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，AEH油再生裝置過濾器上方有一排空螺母未擰緊，EH油源源不斷向外溢出，系統(tǒng)漏油，立即關(guān)閉進(jìn)油門，擰緊螺母，漏油消失，隨即聯(lián)系檢修進(jìn)一步處理，并清理現(xiàn)場積油。

查閱DCS歷史曲線，在EH油再生裝置投入時油位下降20mm，由原來381mm，下降至361mm，隨后穩(wěn)定無下降。

二，原因分析。

1、此次EH油再生裝置投運為機組于27日啟動后第壹次投運，投運前未對系統(tǒng)進(jìn)行充油排汽，還按以前常規(guī)操作投運；

2、EH油再生裝置濾網(wǎng)更換濾芯后沒有對濾網(wǎng)內(nèi)進(jìn)行充油，且恢復(fù)時排空螺母未上緊，留下了案例隱患，但由于未試投，未發(fā)現(xiàn)問題；

3、主值對EH油再生裝置投入風(fēng)險分析不到位，未做出有效得安排，未就初次投入這一情況做出說明，仍按常規(guī)方法操作；

4、投入過程中發(fā)現(xiàn)壓力表不起壓未認(rèn)真檢查確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)兩個壓力表，個量程過大160pasi，一個已經(jīng)反偏損失，投入時無法進(jìn)行壓力監(jiān)視，且投入后未全面檢查即離開現(xiàn)場，漏油未及時發(fā)現(xiàn)；

5、DCS監(jiān)盤人員對油位變化不敏感，油位下降發(fā)現(xiàn)不及時，且認(rèn)為投EH油再生裝置油位下降是情理之中，對參數(shù)變化不敏感。

三、安全啟示。

1、針對現(xiàn)場得操作，在操作前必須要進(jìn)行危險點分析，尤其是檢修后首次投運得設(shè)備，投運時要檢查各個參數(shù)變化，仔細(xì)檢查表計，系統(tǒng)連接及閥門狀態(tài)。

2、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場表計指示異常，首先要排查系統(tǒng)中是否存在問題，尤其是泄漏，表計投入情況及系統(tǒng)回路情況。

3、主副值班員必須對現(xiàn)場設(shè)備狀態(tài)熟悉，在出現(xiàn)異常立即停止操作，查明原因后再進(jìn)行操作，切記盲目操作，僅憑經(jīng)驗操作；

4、現(xiàn)場操作時必須與監(jiān)盤人員聯(lián)系，提醒監(jiān)盤人員監(jiān)視參數(shù)變化，操作后對現(xiàn)場進(jìn)行全面檢查。

5、現(xiàn)場表計，參數(shù)異常，如自身無法判斷，立即聯(lián)系相關(guān)可以人員幫助處理，待正常后再進(jìn)行操作。